PEMERIKSAAN FISIK

Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.

Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.

Ada 4teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :

1. inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain .

2. palpasi

Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

· Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

· Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering

· Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

· Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.

3. perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.

Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.

Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.

Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.

Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.dan timpani pada usus

4. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

• Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
• Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
• Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
• Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.

2. ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.

4. DOENGOES (1993)

Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.

1. Data demografi

1. Usia

Usia merupakan data dasar yang penting karena ada beberapa gangguan hematologi yang menyebabkan klien tidak berusia panjang(6-7 tahun).

1. Golongan darah

Penting untuk dikaji karena untuk memperoleh kecocokan dengan donor darah klien bila diperlukan tranfusi darah.

1. Tempat tinggal

Ada beberapa gangguan hematologi yang disebakan karena factor lingkungan.

1. Riwayat kesehatan keluarga

Perlu dilakukan untuk mengetahui adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti gangguan yang dialami klien seperti perdarahan dan anemia.

1. Masalah kesehatan klien sekarang
2.   Tanda-tanda infeksi
3.   Perdarahan
4.  Warna kulit
5.  Dispnea
6.  Pica
7.  Perut terasa penuh menunjukkan splenomegali
8.  alkoholik
9.  Neurologi
10.  Pruritus

1. Riwayat kesehatan  klien

Perawat melakukan pengkajian kondisi yang pernah dialami oleh klien yang berhubungan dengan system hematologi seperti berikut ini:

1. Keganasan, kemoterapi
2. Risiko HIV
3. Hepatitis
4. Kehamilan
5. Thrombosis vena

1.  Pemeriksaan fisik

1)      Pemeriksaan daerah kepala, telinga, mata, hidung dan tenggorokan (HEENT)

1)      Konjunctiva anemis, mukosa pucat àanemia

2)      Ikhterik/ jaundice àhemolisis, heperbilirubinemia

3)      Petekie àtrombositopenia

4)      Glositis àanemia defisiensi zat besi, anemia defisiensi vitamib B 12

5)      Limfadenopatiàlimfoma

6)      Edema

7)      Kemerahan

8)      Perdarahan

9)      Ketidaknormalan lensa

10)  Gangguan penglihatan

11)  Kebutaan

2)      Rambut

Tekstur
Pertumbuhan

3)      System integument/Kulit dan membran mukosa

a)      Pucat -àanemia

b)      Jaundice-àhiperbilirubinemia

c)      Koilonisia(kuku seperti sendok)–à anemia defisiensi zat besi

d)      Ekimosis dan petekie-à trombositopenia

e)      Pengkajian system Sianosis

f)       Joundice

g)      Lesi yang sulit sembuh

h)      Pigmentasi

i)        Koreng pada tungkai

j)        Kulit tangan dan kaki mengelupas

4)      Kuku
Cembung
Datar
Mudah patah
Clubbing

5)      Mulut
Membran mukosa kemerahan
Luka

6)      Lidah
Nyeri
Tekstur
Ada papil
Ada alur/garis
Warna

7)      System kardiovaskuler

Takikardi S4–à anemia berat dengan gagal jantung

Aritmia
Murmur
Gagal jantung
Nyeri
Nafas pendek
Kelelahan

8)      Pengkajian system respiratori
Sesak nafas
Perubahan suara nafas

9)        Abdomen

Splenomegaliàpolisitemia, limfoma
Splenomegali
Hepatomegali 
Adanya nyeri
Sirosis

10)  Pengkajian system Gastrointestinal
Mual
Muntah
Kesulitan menelan
Anoreksia
Penurunan BB

11)    System neurologi

Kehilangan sensasi getar (vibratio sense)àanemia megaloblastik

12) Pengkajian system neurology
Pusing
Kelemahan
Sulit tidur
Perubahan perilaku
Mati rasa/kaku

G. Pengkajian system muskuloskeletal
1. ROM
2. Tulang
Nyeri  Nyeri tulang/ terdernessà myeloma multiple 
Kaku
Bengkak
Penipisan kortek tulang panjang
Penipisan tulang kartilago
Penebalan tulang kranial

3. Jaringan lunak
Edema
Abses

a)      H. Pengkajian system genitourinaria
Hematuri
Inkontinensia
Menstruasi yang berlebihan
Nyeri/sakit

1. Evaluasi Pemeriksaan: Laboratorium . Diagnosa penunjang

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan secara valid melalui persiapan klien, alat dan bahan, serta pemeriksanya sendiri. Pemeriksaan laboratorium meliputi berikut

b)      Pemeriksaan Hbàbila nilainya < 5 g/dlàindikasi dilakukan tranfusi meski tidak ada gejala

c)      Pemeriksaan Hct  àbila nilaninya >70 % indikasi dilakukan flebotomi segera

d)      Hitung plateletàbila nilainya < 10.000.mm2 maka risiko terjadi perdarahan spontan, bila nilainya < 50.000/mm2 maka risiko perdarahan meningkat pada trauma dan pembedahan, bila > 2.000.000mm2  maka terdapat risiko thrombosis

e)      Hitung neutrofilà bila nilainya <5oo.mm2 maka terdapat risiko tinggi infeksi

f)       Protrombine time (PT)àBila nilainya <1,5x control maka tidak ada peningkatan risiko perdarahan, tetapi bila <2,5 x control dapat terjadi risik perdarahan spontan. 
Pada PTT àBila nilainya<1,5x control maka ada penigkatan risiko perdarahan, bila 2,5 kontrol maka risiko tinggi adanya perdarahan spontan.

g)      Waktu perdarahanà bila nilainya >20 menit maka terdapat risiko perdarahan spontan

h)      Antitrombin IIIàBila nilainya <50% maka terdapat risiko terjadi thrombosis spontan

PENGKAJIAN SISTEM KEKEBALAN TUBUH

PENGKAJIAN

SISTEM  KEKEBALAN  TUBUH

A.     IDENTITAS  PASIEN

Nama

Umur

Seks

Suku / Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alamat

Latar Belakang Etnik

B.     RIWAYAT  KESEHATAN

1.      KELUHAN  UTAMA

◙       Kelelahan

◙       Demam

◙       Diaforesis, Keringat  Malam

◙       Kemerahan

◙       Kelemahan muscular

◙       Nyeri / Pembengkakan sendi

◙       Penurunan Berat Badan

◙       Proses Pemulihan  Buruk

2.      RIWAYAT  KESEHATAN  SEKARANG

Apakah pasien masih merasakan kelelahan, demam, diaforesis, kemerahan, kelemahan muscular, nyeri / pembenngkakan sendi, penurunan berat badan,. Apakah masih terdapat massa yang tidak biasa, limfadenopati, proses pemulihan buruk, hepatomegali, perubahan tanda-tanda vital.

3.            RIWAYAT  PENYAKIT  SEKARANG/MENYERTAI

Infeksi berulang        :  sering, khususnya virus

Infeksi opurtunistik  :  jamur protozoa, atau virus.

◙       Anemia                                          ◙       Leukemia

◙       Pleuritis                                         ◙       Penyakit Imonodefiseiensi

◙       Perikarditis                                    ◙       Sarkoma kaposi’s

◙       Fenomena Reynaud’s                   ◙       Limfoma

◙       Vaskulitis                                      ◙       Penggunaan obat-obatan IV

◙       Maligna

4.            RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

◙       Alergi

◙       Autoimun

◙       Proses Infeksi

◙       Penyakit transmisi seksual

◙       Hepatitis

◙       Pemajanan terhadap agen kimia

◙       Iradiasi

5.            RIWAYAT  KELUARGA

◙       Kanker

◙       Gangguan  Imun

◙       Alergi

6.            RIWAYAT  SOSIAL

◙       Merokok

◙       Penggunaan Alkohol

◙       Peningkatan Stres

◙       Pilihan Seksual

◙       Pasangan Seks Multipel

◙       Penggunaan obat IV, pemakaian jarum bersama-sama

7.            RIWAYAT  PENGOBATAN

◙       Imunisasi

◙       Menerima darah atau produk darah sebelum 1985

◙       Hidralazin

◙       Prokainmid

◙       Isoniazid

◙       Penggunaan obat-obatan IV secara gelap

C.     RIWAYAT  KESEHATAN

1.      KEADAAN  UMUM

◙       Tanda-tanda vitasl  :  N, R, P, TD

◙       TB

◙       BB

2.      SISTEM  INTEGUMEN

◙       Sensitivitas matahari

◙       Berkilau, kulit tegang diatas sendi yang rusak

◙       Modul subkutaneus diatas tonjolan tulang

◙       Kemerahan

◙       Eritema : “Kupu-kupu” pada pipi dan hidung : nodusum

◙       Bercak puytih, abu-abu/putih pada mukusa

◙       Lesi merah sampai ungu / coklat

◙       Vesikel herpetic

◙       Olserasi oral, nasal

◙       Kista tulang ; tangan ; kaki

◙       Perlambatan pemulihan luka

◙       Alopesia parsial

3.      SISTEM  SYARAF  PUSAT

 

UMUM   :

◙       Sakit Kepala

◙       Parestesia

◙       Paralisis

◙       Neuritis

◙       Perubahan kesadaran

 

KOGNITIF   :

◙       Kerusakan memori

◙       Kerusakan konsentrasi

◙       Penurunan proses berpikir

◙       Kacau mental

 

MOTORIK   :

◙       Gaya berjalan

◙       Kelemahan tungkai bawah

◙       Penurunan koordinasi tangan

◙       Tremor

◙       Kejang

 

PERILAKU   :

◙        Kurang menjiwai

◙        Menarik diri

◙        Emosional labil

◙        Perubahan kepribadian, ansietas, mengingkari

◙        Psikosis

◙        Oepresi

4       SISTEM  PENGLIHATAN

◙ Fotokobia                          ◙    Berkurangnya lapang pandang penglihatan

◙ Diplopia                             ◙    Kebutaan

◙ Pandangan kabur               ◙    Katarak

◙ Badan Cytoid retinal          ◙    Kinjungtivitas & Ureitis

◙ Proptosis

◙ papiledema

5.      SISTEM  PERNAFASAN

◙        Sesak nafas

◙        Dipsnea

◙        ISPA  sering

◙        Batuk

◙        Takipnea

◙        Sianosis

◙        Pendarahan

◙        Hipertensi pulmoner, fibrosis, korpulmonate

◙        Mengi

◙        Krekels pada basis atau difusi

◙        Retraksi interkostai

6.      KARDIOVASKULER

◙        Palpitasi, Lakikardia

◙        Nyeri dada dari sendang sampai berat

◙        Hipertensi

◙        Murmur

◙        Kardiomegali

◙        Fenimena Reynoud’s

7.      SISTEM  GASTROINTESTINAL

◙        Anorexia

◙        Mual

◙        Disfagia

◙        Nyeri abdimen, kram, kembung

◙        Gatal pada rectum, nyeri

◙        Penurunan Berat Badan, tidak disengaja

◙        Muntah

◙        Diare

◙        Fisura tektum, pendarahan

◙        Hepatosplenomegali

8.      SISTEM  GONOTOURINARIUS

◙       Hemakuria

◙       Serpihan selular

◙       Azotemia

◙       Nyeri panggul

◙       Nyeri pada waktu berkemih

◙       Fenimena Reynoud’s

9.      SISTEM  MUSKULOSKELETAL

◙       Nyeri dan kekacauan sendi

◙       Kelemahan muscular

◙       Parestesia : tangan, kaki

◙       Artralgia

◙       Peradangan/Pembengkakan sendi

◙       Kerusakan fungsi sendi

◙       Nodul-nodul subkutan pada tonjolan hati

◙       Edema jaringan lunak

10     SISTEM  HEMATOLOGI

◙       Petekie

◙       Purpura

◙       Mudah memar

◙       Epistaksis

◙       Pendarahan gusi

11     SISTEM   LIMFATIK

◙       Limpadenopati

◙       Splenomegali

D.     PEMERIKSAAN  PENUNJANG

1.      ELISA                                    :

2.      TEST  ALERGI                      :

3.      TEST  BONEMORROW       :

4.      LIMFANGLOGRAFI           :

DAFTAR PUSTAKA

Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomik FKUI. 1973. Patologi. Jakarta: FKUI.

Hudak dan Galo. 1996. Keperawatan Kritis: Volume II. Jakarta: EGC.

i)         

Share this: